Prénom

Nom

Numéro de téléphone/cellulaire

Lien avec l’assuré

Êtes-vous liquidateur: Êtes-vous liquidateur: OUI NON

Adresse (#, rue) Adresse postale qui servira au suivi de la réclamation:

Ville

Province

Code postal

Courriel

Je n’ai pas d’adresse courriel Je n’ai pas d’adresse courriel Je n’ai pas d’adresse courriel

Numéro de dossier Informations de la personne décédée

Prénom de l’assuré

Nom de l’assuré

Date de naissance

Date de décès

État civil de l’assuré: État civil de l’assuré: Célibataire Conjoint de fait Marié Veuf Séparé Divorcé

La cause de décès

Adresse différente que le réclamant Adresse différente que le réclamant Adresse différente que le réclamant

Adresse Adresse postale de la personne décédée:

Ville

Province

Code postal

Nom de la maison funéraire

Envoi du certificat de décès Envoi du certificat de décès Je joins le fichier à cet envoi (ci-dessous) Je l’envoie par la poste Je n’ai pas le certificat de décès

Informations supplémentaires

Certificat de décès Vous pouvez joindre les documents médicaux que vous avez en votre possession:
(Imagerie médicale, document du médecin, etc…)
File InputChoose FilesNo Files ChosenAccepted file types: jpg, jpeg, jpe, gif, png, wmv, mov, qt, mpeg, mpg, mpe, mp4, m4v, mp3, m4a, m4b, pdf, docx, xlsx. Max. file size: 10 MB